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舞阳县常态化开展医保定点医院病历 评审工作

时间:2018-10-31 16:33  来源:未知  作者:中信网张选

  组织专家评审 规范诊疗行为 维护基金安全

  本报讯 一项措施的出台,使舞阳县基本医疗保险定点医院的监管功能得到强化。

  这项措施是:组织县级医院副主任医师以上职称及医保处稽核骨干成立专家组,对全县26家基本医疗保险定点医院医保病历每月进行一次集中评审。

  自医保政策施行以来,对医保住院病人及定点医院执行诊疗行为的监管,一直是医保经办机构的重中之重。尤其是城乡居民医保制度整合后,全县近60万参保对象,每年涉及医保基金3亿多元。为进一步提高医保基金使用效率,提升定点医疗机构医疗服务水平,提高参保人员满意度,从今年6月起,该县成立了基本医疗保险住院病历评审专家组,每月对医保住院病历集中评审一次,防止医保住院违规行为发生,维护医保基金安全运行。

  因全县26家医保定点医院的住院病人数量不同,为使病历评审工作科学化,对每月病历的送审、审查办法、审查结果及运用形成了相应制度。对于病历送审,要求每月7日前,将上一月的病历集中送到医保处,医保处根据审查办法按比例随机抽审住院病历,病历评审专家组在10个工作日内将抽审的住院病历审核完毕。对于病历抽审比例,要求原则上抽审当月病历总数的10%-20%,对当月病历总数超过1000份的,抽审住院病历总数的10%;对当月病历总数低于1000份、高于500份的,抽审住院病历总数的15%;对当月病历总数低于500份的,抽审住院病历总数的20%;对当月病历总数低于100份的,全数抽审。抽审办法按入院时间、出院时间、住院费用、住院病种、科室或医保医师的不同分类,依据平时对医院监管掌握的情况有针对性地随机抽取住院病历。对于当月病历审查结果分为初审和复核两次进行。专家组初审的结果,整理后对所有发生违规费用的医院下发整改通知书。同时,医保处逐家深入医院与院领导、科室负责人和医保医生共同复审。复审采取当面“揭树皮”的方法,认真听取医院方对初审疑似违规行为的解释。对终审结果,分险种整理后,在当月向定点医院划转医院费用时扣除违规费用。

  据舞阳县医保处主任李延巍介绍:自今年6月以来,已开展了三个月的病历评审工作。通过对住院病历的入院指征、检查、用药、治疗及医保政策执行情况的审核,专家组发现不少医院存在记录行为不规范的问题,如不熟悉医保政策、不合理用药、不合理检查、无依据收费、不合理收治住院病人等违规现象。据统计,三个月全县共查出违规费用110.28万元,有效阻止了违规费用的出现,维护了医保基金的安全运行。

  随着逐月对医院病历审查工作的进行,全县定点医疗机构在医保政策执行上得到了加强。同时,定点医院自觉规范医务人员的诊疗行为和用药行为,在认识上和行动上与医保经办机构保持一致,共同营造良好的医疗保险新局面。今后,县医疗工伤生育保险管理处将建立医保病历专家评审工作长效机制,充分借鉴专家的技术专长,科学指导医疗保险管理工作,在确保医疗保险基金用到实处的同时,促进全县定点医疗机构公平有序竞争。(郭晓冰 张子玮)

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